АНКЕТА перед консультацией врача анестезиолога

Данные родителя/законного представителя

Ф.И.О. родителя/законного представителя.

ФИО*

Данные ребенка

ФИО ребенка*

Дата рождения*

Пол*

Предполагаемая дата планируемой операции *

Лечащий врач*

Ниже анкета заполняется родителями/законным представителем

Пожалуйста, перечислите заболевания, которыми ребенок болел за последние 6 месяцев

Пожалуйста, перечислите все лекарственные средства, которые принимал ребенок в течении последнего месяца (включая безрецептурные средства, ингаляторы, растительные препараты, пищевые добавки и аспирин)

Пожалуйста, перечислите врачей специалистов у которых наблюдается ребенок и с каким диагнозом

Пожалуйста, перечислите перенесенные операции и манипуляции без/под наркозом, укажите их приблизительные даты

Пожалуйста, перечислите любые аллергические реакции на продукты питания, медицинские препараты, латекс и другие агенты, и укажите клинические проявления на них

Пожалуйста, ответьте «да» или «нет»

1. Были ли у ребенка судороги, тики?

2. Было ли у ребенка нарушение сознания, «замирания»?

3. Жаловался ли ребенок на ощущение частого сердцебиения?

4. Были ли у ребенка спонтанные носовые кровотечения?

5. Были ли у ребенка эпизоды нарушения дыхания?

6. Есть ли у ребенка затрудненное носовое дыхание?

7. Есть ли у ребенка во сне храп, в положении лежа на спине?

8. Есть ли у ребенка бледность/цианоз носогубного треугольника при физической нагрузке или плаче?

9. Есть ли у ребенка поперхивания или кашель во время еды?

10. Есть ли у ребенка аэрофагия или рвота после еды?

11. Есть ли у ребенка или родственников непереносимость к кофе?

12. Есть ли у ребенка или родственников мышечная слабость?

13. Были ли у ребенка или родственников осложнения во время наркоза?

Дополнительные сведения и на что вы хотите обратить особое внимание врача анестезиолога

В каком положении ребенок предпочитает спать?

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста