Записаться на прием
СПб, Новочеркасский пр-т, д. 33, корп.3 Режим работы: пн. – вс. 09:00 - 21:00

Ваши данные

Пожалуйста, укажите данные законного представителя, который будет сопровождать ребенка.
Фамилия *
Имя *
Отчество *
Email *
Телефон *

Паспортные данные

Серия *
Номер *
Выдан *
Дата выдачи *

Адрес проживания

Город *
Улица *
Дом *
Корпус / Строение
Квартира

Информация о работе

Место
Должность
Рабочий телефон

Данные ребенка

Фамилия *
Имя *
Отчество *
Дата рождения *

Документы ребенка

Серия *
Номер *
Выдан(о) *
Дата выдачи *
Вопросы анкеты
Ответы на вопросы, представленные ниже, важны для составления плана профилактических мероприятий. Если на какие-то вопросы вы не помните ответ, пропустите.
1. Как протекала беременность матери: испытывала ли мать значительный стресс во время беременности или переносила
какие-либо заболевания?
2. Как протекали роды?
3. Был ли период гипоксии ребенка?
4. До какого возраста было грудное кормление ребенка?
5. Болел ли ребенок на 1-ом году жизни какими-либо заболеваниями?
6. Во сколько месяцев прорезались первые зубы ребенка?
7. Дата предыдущего посещения ребенком стоматолога?
8. Как вы оцениваете психологическую готовность ребенка к лечению по 10-бальной шкале, где 1 -совсем не готов, 5 - есть сомнения, 10 - полностью готов ?
9. Как ребенок переносит инъекции (вспомните предыдущий опыт сдачи анализа крови) ?
10. Когда и где проводилась последняя инъекция?
11. Как ребенок проходит обследование у педиатра, разрешает ли к себе прикасаться (спокойно, эмоционально)?
12. Был ли негативный опыт лечения зубов?
13. Укажите, испытывал ли ребенок страх/боль/стресс на приеме какого-либо врача, и как прошел прием
14. Бывают ли у ребенка головокружения, потеря сознания, падение артериального давления при посещении стоматолога, травме, виде крови, при введении каких-либо лекарств?
15. Наблюдается ли ребенок у окулиста?
16. Наблюдается ли ребенок у лора?
17. Наблюдается ли ребенок у пульмонолога?
18. Наблюдается ли ребенок у кардиолога?
19. Наблюдается ли ребенок у гастроэнтеролога?
20. Наблюдается ли ребенок у эндокринолога?
21. Наблюдается ли ребенок у нефролога?
22. Наблюдается ли ребенок у психолога/психиатра?
23. Наблюдается ли ребенок у невролога?
24. Наблюдается ли ребенок у ортопеда?
25. Наблюдается ли ребенок у аллерголога/иммунолога?
26. Наблюдается ли ребенок у другого специалиста?
27. Были ли острые аллергические реакции?
28. Аллергические реакции
Выбрать
Выберите несколько вариантов ответа с помощью CTRL..
29. Как проявлялась аллергическая реакция?
Выбрать
Выберите несколько вариантов ответа с помощью CTRL..
30. Проводилась ли терапия против аллергии?
31. Проводились ли ребенку операции?
32. Были ли у ребенка травмы (особенно в челюстно-лицевой области)?
33. Бывают ли у ребенка проявления герпетической инфекции (простуды) на губах? В полости рта?
34. Страдает ли ребенок заболеваниями системы крови?
35. Страдает ли ребенок нарушением свертываемости крови?
36. Болел ли ребенок инфекционными заболеваниями?
37. Проводится ли вакцинация ребенка?
38. Проводился ли прием антибиотиков?
39. Преимущественный тип дыхания ребенка?
40. Вредные привычки ребенка?
Выбрать
Выберите несколько вариантов ответа с помощью CTRL..
41. Замечаете ли вы у ребенка чрезмерное смыкание зубов во время сна, скрежетание зубами?
42. Питание ребенка: как часто ребенок употребляет простые углеводы (сладости, хлебобулочные изделия, сладкие напитки, в т.ч. соки)?
43. Как часто ребенок употребляет жесткие овощи и фрукты
44. Какой объем питьевой воды в чистом виде ежедневно употребляет ребенок?
45. С какого возраста начали чистить зубы ребенку?
46. Сколько раз в день проводится гигиена полости рта?
47. Помогаете ли вы чистить зубы ребенку?
48. Очищаете ли вы межзубные промежутки зубной нитью/ершиком/ирригатором?
49. Какой зубной пастой сейчас чистите зубы ребенку?
50. Какой зубной щеткой проводится очищение зубов ребенку?
51. Какие препараты принимает ребенок на данный момент?
Я искренне ответил(а) на вопросы анкеты, но еще хочу дополнительно сообщить о состоянии здоровья ребенка
Назад