Услуги
Акции
Врачи
Наши работы
Цены
Отзывы
О клинике
Контакты

+7 (812) 294-94-01

СПб, Новочеркасский пр-т, д. 33, корп.3
ПН-ВС: 09:00-21:00

+7 (812) 294-94-01

СПб, Новочеркасский пр-т, д. 33, корп.3
ПН-ВС: 09:00-21:00

Заказать звонок Записаться на прием

Услуги
Акции
Врачи
Наши работы
Цены
Отзывы
О клинике
Контакты

+7 (812) 294-94-01

Документы он-лайн

Документы он-лайн

Ваши данные

Пожалуйста, укажите данные законного представителя, который будет сопровождать ребенка.

Фамилия * Необходимо заполнить поле

Имя * Необходимо заполнить поле

Отчество * Необходимо заполнить поле

E-mail * Необходимо заполнить поле

Телефон * Необходимо заполнить поле

Паспортные данные

Серия * Необходимо заполнить поле

Номер * Необходимо заполнить поле

Выдан * Необходимо заполнить поле

Дата выдачи * Необходимо заполнить поле

Адрес проживания

Город * Необходимо заполнить поле

Улица * Необходимо заполнить поле

Дом * Необходимо заполнить поле

Корп./стр. Необходимо заполнить поле

Кв. Необходимо заполнить поле

Данные о работе

Место работы Необходимо заполнить поле

Должность Необходимо заполнить поле

Рабочий телефон Необходимо заполнить поле

Данные ребенка

Фамилия * Необходимо заполнить поле

Имя * Необходимо заполнить поле

Отчество * Необходимо заполнить поле

Дата рождения * Необходимо заполнить поле

Документ ребенка

Серия * Необходимо заполнить поле

Номер * Необходимо заполнить поле

Выдан(о) * Необходимо заполнить поле

Дата выдачи * Необходимо заполнить поле

Вопросы анкеты

Ответы на вопросы, представленные ниже, важны для составления плана профилактических мероприятий. Если на какие-то вопросы вы не помните ответ, пропустите.

1. Как протекала беременность матери: испытывала ли мать значительный стресс во время беременности или переносила какие-либо заболевания?

Какие заболевания в каком триместре?

2. Как протекали роды?

3. Был ли период гипоксии ребенка?

4. До какого возраста было грудное кормление ребенка?

5. Болел ли ребенок на 1-ом году жизни какими-либо заболеваниями?

Какими заболевания в каком триместре?

6. Во сколько месяцев прорезались первые зубы ребенка?

7. Дата предыдущего посещения ребенком стоматолога?

Укажите дату

8. Как вы оцениваете психологическую готовность ребенка к лечению по 10-бальной шкале, где 1 -совсем не готов, 5 - есть сомнения, 10 - полностью готов ?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9. Как ребенок переносит инъекции (вспомните предыдущий опыт сдачи анализа крови) ?

10. Когда и где проводилась последняя инъекция?

Укажите год, примерный месяц

11. Как ребенок проходит обследование у педиатра, разрешает ли к себе прикасаться (спокойно, эмоционально)?

12. Был ли негативный опыт лечения зубов?

Указать год, примерный месяц

13. Укажите, испытывал ли ребенок страх/боль/стресс на приеме какого-либо врача, и как прошел прием

Прием у какого врача вызвал стресс

Укажите примерную дату приема

14. Бывают ли у ребенка головокружения, потеря сознания, падение артериального давления при посещении стоматолога, травме, виде крови, при введении каких-либо лекарств?

Укажите что именно?

15. Наблюдается ли ребенок у окулиста?

По какому поводу наблюдаетесь у окулиста?

16. Наблюдается ли ребенок у лора?

По какому поводу наблюдаетесь у лора?

17. Наблюдается ли ребенок у пульмонолога?

По какому поводу наблюдаетесь у пульмонолога?

18. Наблюдается ли ребенок у кардиолога?

По какому поводу наблюдаетесь у кардиолога?

19. Наблюдается ли ребенок у гастроэнтеролога?

По какому поводу наблюдаетесь у гастроэнтеролога?

20. Наблюдается ли ребенок у эндокринолога?

По какому поводу наблюдаетесь у эндокринолога?

21. Наблюдается ли ребенок у нефролога?

По какому поводу наблюдаетесь у нефролога?

22. Наблюдается ли ребенок у психолога/психиатра?

По какому поводу наблюдаетесь у психолога/психиатра?

23. Наблюдается ли ребенок у невролога?

По какому поводу наблюдаетесь у невролога?

24. Наблюдается ли ребенок у ортопеда?

По какому поводу наблюдаетесь у ортопеда?

25. Наблюдается ли ребенок у аллерголога/иммунолога?

По какому поводу наблюдаетесь у аллерголога/иммунолога?

26. Наблюдается ли ребенок у другого специалиста?

По какому поводу наблюдаетесь у специалиста?

27. Были ли острые аллергические реакции?

Укажите примерный период

Укажите, какой аллерген?

28. Аллергические реакции

Выберите несколько вариантов ответа с помощью CTRL.

На что именно аллергическая реакция?

Последний эпизод

29. Как проявлялась аллергическая реакция?

Выберите несколько вариантов ответа с помощью CTRL.

Другое проявление аллергической реакции

30. Проводилась ли терапия против аллергии?

Какая проводилась терапия?

31. Проводились ли ребенку операции?

В каком возрасте проводилась операция?

32. Были ли у ребенка травмы (особенно в челюстно-лицевой области)?

Какие именно травмы?

33. Бывают ли у ребенка проявления герпетической инфекции (простуды) на губах? В полости рта?

Как часто?

34. Страдает ли ребенок заболеваниями системы крови?

Какими именно заболеваниями?

35. Страдает ли ребенок нарушением свертываемости крови?

36. Болел ли ребенок инфекционными заболеваниями?

Какими именно заболеваниями?

Укажите период болезни

37. Проводится ли вакцинация ребенка?

Дата последней прививки?

38. Проводился ли прием антибиотиков?

Последний эпизод приема (дата)?

39. Преимущественный тип дыхания ребенка?

40. Вредные привычки ребенка?

Выберите несколько вариантов ответа с помощью CTRL.

Укажите вредную привычку

41. Замечаете ли вы у ребенка чрезмерное смыкание зубов во время сна, скрежетание зубами?

42. Питание ребенка: как часто ребенок употребляет простые углеводы (сладости, хлебобулочные изделия, сладкие напитки, в т.ч. соки)?

43. Как часто ребенок употребляет жесткие овощи и фрукты

44. Какой объем питьевой воды в чистом виде ежедневно употребляет ребенок?

45. С какого возраста начали чистить зубы ребенку?

46. Сколько раз в день проводится гигиена полости рта?

47. Помогаете ли вы чистить зубы ребенку?

48. Очищаете ли вы межзубные промежутки зубной нитью/ершиком/ирригатором?

Как часто очищаете межзубные промежутки зубной нитью, ершиком, ирригатором?

49. Какой зубной пастой сейчас чистите зубы ребенку?

50. Какой зубной щеткой проводится очищение зубов ребенку?

51. Какие препараты принимает ребенок на данный момент?

Я искренне ответил(а) на вопросы анкеты, но еще хочу дополнительно сообщить о состоянии здоровья ребенка

Мне известно, что я обязательно должен сообщить врачу о том, что ребенок принимает какие-либо лекарства постоянно, или, что он принял таблетку лекарственного вещества непосредственно перед приемом у стоматолога.

Выражаю свое согласие на обработку персональных данных.

Назад Отправить

Пациентам

Врачи
Примеры работ
Отзывы
Цены

Услуги

Профилактика болезней зубов и десен
Лечение молочных и постоянных зубов
Лечение во сне и седация
Травмы зубов

Коронки на молочные зубы
Хирургическая стоматология
Исправление прикуса
Лечение особенных детей
Стоматология для подростков

О клинике

Статьи
Наши интерьеры
Видео
Важная информация
Контакты

Дополнительно

Документы онлайн
Работа в Atribeaute Kids
Иногородним пациентам
Онлайн оплата
Онлайн консультация

Atribeaute Kids

Эстетическая стоматология Atribeaute Clinique

+7 (812) 294-94-01

Записаться на прием icon-entry

Экскурсия онлайн